TEHNOLOGIJA I ZNANOST

Jesu li pacijenti pod anestezijom nesvjesni?

Autor: Barbara Arbanas Kovačević

Matrix World

Mogućnost podvrgavanja operaciji dok niste u potpunosti pod anestezijom možda zvuči kao scena iz filma strave, no jedan pacijent na njih tisuću se prisjeća trenutaka svjesnosti dok se nalazio pod punom anestezijom. Tako procjenjuju liječnici. Sjećanja se ponekad sastoje od neutralne slike ili zvukova iz operacijske sale, no ponekad pacijenti izvještavaju da su potpuno svjesni boli, užasa i nepokretnosti.

Iako kirurzi savjesno nadziru vitalne znakove poput pulsa i krvnog tlaka, anesteziolog ne može sa sigurnošću znati je li pacijent svjestan ili nije. No, nova je studija otkrila da bi mozak mogao biti u stanju proizvesti signal o povratku svijesti, znak koji se može prepoznati elektroencefalografijom (EEG), snimanjem neurološke aktivnosti putem elektroda postavljenih na lubanju.

„Još od 30-ih godina prošlog stoljeća znamo da se moždana aktivnost dramatično mijenja s povećanjem doze anestetika,“ izjavio je koautor studije, anesteziolog Patrick Purdon iz Opće bolnice Massachusetts u Bostonu. „No, praćenje pacijentove moždane aktivnosti nije nikada postala rutinska praksa.“

anesthesia-options

Neki su anesteziolozi početkom 1990-ih godina počeli koristiti pristup nazvan bispektralni (BIS) indeks  u kojem su očitanja jedne elektrode spojena na uređaj koji izračunava i prikazuje broj koji indicira trenutak kada moždana aktivnost pacijenta pada na ljestvici od 100 (potpuna svjesnost) do nule („ravna linija“ EEG-a). Raspon od 40 do 60 se smatra ciljnim nesvjesnim područjem.

No, Purdon objašnjava da su ovaj i ostali slični indeksi samo neizravna mjerenja. 2011.g je tim vođen anesteziologom Michaelom Avidanom s Medicinske škole sveučilišta Washington u St. Louisu utvrdio da je praćenje BIS indeksom nešto manje uspješno pri sprečavanju svjesnosti tijekom operacije od metoda koje se ne temelje na praćenju moždane aktivnosti kao što je na primjer ona koja mjeri količinu izdahnute anestezije u pacijentovom dahu. Od 2861 pacijenta praćenih BIS indeksom, sedmero se sjećalo operacije dok su se samo dva pacijenta čiji je dah analiziran, sjećala nečega.

Unatoč svemu, Purdon i njegovi kolege su i dalje nastavili vjerovati da se „nesvjesni potpis“ u mozgu može otkriti. Prošle je godine tim radio s tri pacijenta koji boluju od epilepsije i kojima su elektrode implantirane u mozgove tijekom priprema za operaciju kojom se smanjuje broj napadaja.  Prema podacima pojedinačnih neurona u korteksu, mjestu za koje se smatra da se ondje nalazi svijest, istraživači su pacijentima ubrizgali injekciju anestetika propofola. Dragovoljce su zamolili da pritisnu dugme svaki puta kada čuju ton dok se bilježila aktivnost neurona.

Gubitak svijesti, definirane kao trenutak kada je pacijent prestao stiskati dugme, je bio neposredan – 40 sekundi nakon injekcije. Odmah nakon toga je skupina neurona počela emitirati karakteristične spore oscilacije, svojevrsno pulsiranje u električnom polju stanica. Neuroni nisu bili u potpunosti neaktivni, no rafal aktivnosti se pojavio samo na određenim oscilacijskim točkama što je rezultiralo nedosljednom aktivnosti moždanih stanica.

propofol

U slijedećem su koraku pokušali otkriti može li se isti potpis otkriti izvana EEG-om. Purdon i njegov tim su regrutirali 10 zdravih dragovoljaca koji su se vrlo sporo podvrgnuli anesteziji korištenjem propofola: anestezija je bila toliko postupna da je cijeli proces trajao ne 40 sekundi nego skoro cijeli sat. Svake su 4 sekunde dragovoljci pritisnuli dugme kao odgovor na klikove ili riječi, uključujući i njihova imena, sve dok se nisu našli u nesvjesnom stanju.

U tom su trenutku EEG očitanja pokazala aktivnost analognu onoj viđenoj u studiji u kojoj su sudjelovali pacijenti s epilepsijom. Alfa valovi, koji su povezani s opuštanjem i pospanošću, su se povećali s gubitkom svjesnosti  kao i oni sporiji, „niskofrekventni valovi“. Oba uzorka aktivnosti su počeli opadati vraćanjem svijesti.

Istraživači su također otkrili i uzorak jedinstven prijelaznom razdoblju. Tijekom prelaska u i van nesvjesnog stanja, valovi su se skoro u potpunosti međusobno poništavali: vrhunac ili najviša točka alfa valova se pojavio na „dolu“ niskofrekventnih valova. Ova veza, nazvana uzorak „kroz maksimum“  se može očitati jedino EEG-om i mogla bi biti rani upozoravajući signal da dolazi do povratka svijesti. Obrazac „maksimalnog vrhunca“, u kojem se najviše točke dvije vrste valova pojavljuju zajedno, bi se mogao pokazati kao pouzdan znak da pacijent više nije pod anestezijom.

„To je stroga i elegantna studija,“ kaže Avidan. „Uzorak ‘kroz maksimum’ bi mogao biti dobar rani znak upozorenja.“ No ipak upozorava da su dragovoljci bili zdravi i nisu bili podvrgnuti stvarnoj operaciji što znači da su potrebna daljnja istraživanja nad kirurškim pacijentima kako bi se potvrdili rezultati.

„Prava se ljepota ove studije krije u mogućnosti razlikovanja normalnog, lijekovima izazvanog i onog sna izazvanog ozljedom,“ rekao je Dietrich Gravenstein, anesteziolog s Medicinskog fakulteta sveučilišta u Floridi. „To bi istraživačima pomoglo pri boljem shvaćanju različitih moždanih stanja, a bilo bi korisno i u operacijskoj sali.“

open-uri20121113-31798-15z8o6k

Što se događa s mozgom tijekom opće anestezije? Postoje dva fenomena u vezi mozak-um koji se pojavljuju kod pacijenata podvrgnutih operaciji, a koji su pod utjecajem anestezije: snovi uz sjećanje i svjesnost uz sjećanje. No, o čemu pacijenti najčešće sanjaju? Za sada su to najčešće bili snovi o poslu, obitelji i rekreacijskim aktivnostima. Jedna od najzabrinjavajućih mogućnosti jest ta da će ljudi sanjati vrlo žive snove o svojim operacijama i da će zbunjeno smatrati da im se nešto dogodilo zbog snova o probadanju, boli ili kirurškoj katastrofi.

U stručnoj se literaturi sugerira da se to događa u malom broju slučajeva (2-3% operacija). No, kada pacijenti s vremenom shvate da je riječ o sjećanju na san, ono uskoro izblijedi. U manje od 1% operacija pacijenti se bez sumnje mogu prisjetiti mnogih stvarnih detalja vezanih uz operaciju. Čini se da do toga najčešće dolazi kod određenih kirurških situacija kada vrlo duboka anestezija nije u najboljem interesu za pacijenta – traumatološka operacija, operacija srca ili carski rez.

Procjene vremena kada najčešće dolazi do razdoblja stvarne svijesti se odnose na vrijeme početka i pred kraj operacije. Iznenađujuće mali broj osoba izvijesti o osjećaju akutne boli tijekom rezanja i ostalih procedura od kojih se očekuje da bi mogle izazvati bol. Pacijenti češće osjećaju opći pritisak. U vrlo malom broju slučajeva (manje od 1/10 %) operacija pod općom anestezijom vraćanje svijesti stvara veliki emocionalni poremećaj vrlo blizak PTSP-u nakon čega se preporuča profesionalna psihoterapija. Kod pojave takvih slučajeva su najotpornija djeca koja se kasnije oporave brže i potpunije.